IZJAVA O ZDRAVSTVENOM STANJU OSIGURANIKA
Je li vam u posljednjih 5 godina dijagnosticirana (ili ste u postupku dijagnosticiranja) neka od sljedećih bolesti/stanja ili ste imali neku od navedenih procedura?
- maligni tumori i maligne bolesti limfatičkog i krvnog sustava (leukemije, limfomi)
- srčane bolesti (srčani infarkt, srčane greške, srčana dekompenzacija, reumatska bolest srca, kardiomiopatija, bypass koronarne arterije, kirurški zahvat na aorti, zamjena srčanog zaliska),
- bolesti mozga (moždani udar; cerebralna paraliza i ostali paralitički sindromi; neurodegenerativne bolesti - npr. Alzheimerova bolest, Parkinsonova bolest; spinalna mišićna atrofija; prirođene i stečene greške mozga, benigni tumor mozga, Creutzfeldt-Jakobova bolest),
- kronična plućna dekompenzacija, kronična opstruktivna bolest pluća i primarna plućna hipertenzija,
- kronično zatajenje bubrega i maligna hipertenzija,
- transplantacija organa (izuzev rožnice),
- psihičke bolesti i poremećaji ponašanja (uklj. alkoholizam i ovisnosti)
- endokrine, genetičke, autoimune i metaboličke bolesti (cistična fibroza, sistemski eritemski lupus, reumatoidni artritis, ankilozni spondilitis, multipla skleroza, mijastenija gravis, kronična šećerna bolest s komplikacijama)
- ciroza jetre, zatajenje jetre, jetrena encefalopatija, varikoziteti jednjaka ili želuca,
- velike opekline,
- HIV/AIDS
Ukoliko uz odraslu osobu želite osigurati i dijete starosti od 7-17 godina u polje Vaša poruka navedite podatke djeteta (ime i prezime, datum rođenja, OIB, spol i adresa )