PRIJAVA ŠTETE
Pretraga
PRIJAVA ŠTETE

Izjava o zdravstvenom
stanju i zdravstveni upitnik

Pripremite osobne podatke i informacije o polici te ispunite obrazac.

Warning - The E-Mail Address configured for this form is either unverified or invalid. Please verify the E-Mail Address and try again later.

A verification E-Mail was sent to the following E-Mail addresses:

Kindly check the corresponding inbox for a verification E-Mail and verify it.

PODACI O OSIGURANIKU 

Molimo unesite datum u formatu DD.MM.YYYY

Donji podaci se popunjavaju za gore navedenog osiguranika

Izjava *
  •  maligni tumori i maligne bolesti limfatičkog i krvnog sustava (leukemije, limfomi),
  • srčane bolesti i procedure (srčani infarkt, srčane greške, srčana dekompenzacija, reumatska bolest srca, kardiomiopatija, bypass koronarne arterije, kirurški zahvat na aorti, zamjena srčanog zaliska), 
  • bolesti mozga (moždani udar; cerebralna paraliza i ostali paralitički sindromi; neurodegenerativne bolesti - npr. Alzheimer-ova bolest, Parkinsonova bolest; spinalna mišićna atrofija; prirođene i stečene greške mozga, benigni tumor mozga, Creutzfeldt-Jakobova bolest), 
  • kronična plućna dekompenzacija, kronična opstruktivna bolest pluća i primarna plućna hipertenzija, 
  • kronično zatajenje bubrega i maligna hipertenzija, 
  • transplantacija organa (izuzev rožnice),
  • psihičke bolesti i poremećaji ponašanja (uklj. alkoholizam i ovisnosti),
  • endokrine, genetičke, autoimune i metaboličke bolesti (cistična fibroza, sistemski eritemski lupus, reumatoidni artritis, ankilozni spondilitis, multipla skleroza, mijastenija gravis, kronična šećerna bolest s komplikacijama),
  • ciroza jetre, zatajenje jetre, jetrena encefalopatija, varikoziteti jednjaka ili želuca,
  • velike opekline, 
  • HIV/AIDS.

Imate li dijagnosticirano ili ste u postupku dijagnosticiranja neke od sljedećih kroničnih bolesti ili stanja?

1. Dobroćudne novotvorine (tumori i ciste), bolesti krvi i krvotvornih organa te imunološkog sustava, endokrine i bolesti metabolizma, bolesti oka i pripadajućih tkiva, bolesti kože i potkožnog tkiva *
2. Bolesti cirkulacijskog sustava (srca i krvnih žila), bolesti probavnog sustava, bolesti mokraćnih i spolnih organa *
3. Bolesti dišnog sustava, bolesti mišićno-koštanog sustava i vezivnog tkiva, bolesti živčanog sustava, bolesti uha, grla i nosa, infek tivne i parazitarne bolesti *

PODACI O UGOVARATELJU OSIGURANJA
(molimo popuniti ukoliko je ugovaratelj osiguranja drukčiji od gore navedenog osiguranika) 

Molimo unesite datum u formatu DD.MM.YYYY (pravne osobe polje ostavljaju praznim)

Unesite tekst ispod. 60 sekundi preostalo. Ne možete pročitati tekst?